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信用卡定期定額扣款授權書

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信用卡資料

信用卡別


         
銀行

VISA □Master □聯合信用卡 □JCB □美國運通卡

信用卡卡號:


有效期限:至  年  月

 

捐款方式

 本人願意每月固定捐款,每次捐款:□1000元 □500元 □200元 □100元  
50元 或       

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捐款收據

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 收據地址:□同通訊處 □另寄:(  )

 

  

持卡人簽名:            

 (需與信用卡簽名同字樣)

簽署日期:  年  月  日

信用卡捐款者,請填寫詳細資料後傳真至

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電話:(02)25783487 傳真:(02)25783443 Emailservice@etf.ngo.org.tw

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